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医疗保险办事指南
时间:2014-12-22 来源:人社局  录入:人社局 人气:82    【打印】  【关闭】  【收藏

医疗保险费比例、征收

以职工缴费工资为基数,单位缴纳6.3%,个人缴纳2%;困难企业职工经审核允许不设个人帐户,由用人单位按参保人缴费工资的4.8%缴纳。

按照原省劳动保障厅、省地税局的规定,从200911日起,由地方税务机关征收社会保险费并将征收数据准确、及时传送给社会保险经办机构记帐。

 

职工基本医疗保险待遇

一、普通门诊统筹。在选定的门诊定点医疗机构就医治疗,发生符合支付范围的医疗费用,由普通门诊统筹基金按以下标准支付:

  在镇、社区卫生服务机构及基层医院等一级及以下门诊定点医疗机构就医的,普通门诊统筹基金支付50%,个人自付50%

在二级门诊定点医疗机构就医的,门诊统筹基金支付30%,个人自付70%

一个社保年度内,统筹基金累计最高支付限额为每人每年100元,不累计、不滚存。

二、住院

1、在职人员。起付标准:三级医院1100元,二级医院730元,一级医院450元。

市外转院为本地同级医院的150%。一个社保年度内从第2次住院起,起付标准递降20%,但最低为所住医院的20%

共付段:起付标准以上,最高支付限额以下的基本医疗费用,统筹基金支付85%,个人自付15%;治疗恶性肿瘤的,统筹基金支付90%,个人自付10%

2、退休人员。起付标准:三级医院880元,二级医院584元,一级医院360元。

市外转院为当地同级医院的150%。一个社保年度内从第2次住院起,起付标准递降20%,但最低为所住医院的20%

共付段:起付标准以上,最高支付限额以下的基本医疗费用,统筹基金支付90%,个人自付10%;治疗恶性肿瘤的,统筹基金支付95%,个人自付5%

三、特殊诊疗项目门诊治疗包括:(1)肿瘤化疗、放射治疗和尿毒症透析治疗,器官移植术后抗排斥治疗,其治疗以一个疗程为结算单位,年度内第一个疗程起付标准为同等级医院住院的60%,以后每个疗程起付标准在上一个疗程起付标准基础上降低30% (但最低为所治疗医院住院起付标准的10%)。共付段各段自付比例与住院相同;(2)患有糖尿病和(或)高血压病(期及以上)的参保人,范围内的药品费用,基本医疗保险统筹基金按70%比例支付且每病种每月最高支付限额为100元。

四、医保统筹基金支付限额。2010年度基本医疗保险全年最高支付限额:住院和特殊诊疗项目门诊待遇合并计算共12万元。

 

医疗保险知识问答

1、什么是城镇职工基本医疗保险?

答:城镇职工基本医疗保险是指适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用适宜技术提供的、基本医疗保险基金有能力给付的医疗保障制度。它是社会保险的主要项目之一。

2、建立城镇职工基本医疗保险的原则是什么?

答:建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是:基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

3、我市缴纳基本医疗保险费的标准怎样?如何建立基本医疗保险统筹基金帐户和个人帐户?

答:我市基本医疗保险的缴费标准为:用人单位缴费为在职职工工资总额的6.3%,职工个人缴费率为本人工资收入的2%。今后随着经济的发展,用人单位和职工缴费率可作相应调整。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。职工个人缴费全部划入个人帐户;用人单位缴纳的基本医疗保险费中的25%按不同年龄段分不同比例划入个人帐户,其余部分建立统筹基金。个人帐户划入具体标准为,在职参保人(含正在领取失业金的人员)45岁以下的按参保人缴费工资的2.6%划入 (含个人缴费的2%,下同)45岁以上的按参保人缴费工资的3.1%划入;退休参保人按社保局当月所发养老金的4.5%划入;单位按参保人缴费工资4.8%缴纳医疗保险费的不划入。个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承,但只能用于基本医疗费用的支出。

4、单位参加基本医疗保险后,可否根据自己的实际,提高职工的医疗保障待遇?

答:参保人住院或特殊医疗项目门诊发生的基本医疗费用,在统筹基金起付标准以下的由个人负担;超过最高支付限额的基本医疗费用,可由单位通过补充医疗保险、投保商业保险或社会救济等渠道给予帮助解决。

1)企业在参加基本医疗保险的基础上,允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在职工工资总4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分,经同级财政部门核准后列入成本。

2)国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策。

5、对社会弱势群体参加基本医疗保险,我市制订了哪些相应的政策?

答:我市对社会弱势群体参加基本医疗保险制订了相应的政策:一是规定国有企业下岗职工(包括符合国家有关规定的其他企业的下岗职工)的基本医疗保险费,由企业再就业服务中心按上年度当地职工月平均工资60%8.3%(含个人的2%)缴纳,享受基本医疗保险待遇,不再发给医疗费。二是规定领取失业保险金期间的失业人员的基本医疗保险费,按上年度当地职工月平均工资60%8.3%(含个人的2%)缴纳,从失业保险基金中划缴,享受基本医疗保险待遇,不再发给医疗费。三是市直参保单位规定已参加社会养老保险并由社会保险经办机构按月发放养老金并已达到最低缴费年限(男25年、女20年)的退休人员,单位和个人均不用缴费,可直接进入基本医疗保险,享受基本医疗保险待遇(注:200411日后退休的参保人员,按统一标准收取过渡性基本医疗保险金。月收费标准为缴费时上年度本市职工月平均工资的4.8%,缴费期限8年。计算缴费期限时,要相应抵减其已经参加医疗保险的实际缴费年限。国家部委及省属驻肇单位仍旧执行《转发市府办关于国家部委及省属驻肇单位参加我市基本医疗保险有关问题的通知》的规定)。四是规定单位破产、终止或因其他原因中止经营清产核资时,清算人、单位必须通知市社保机构,其拖欠的基本医疗保险费与拖欠职工工资按同等序列优先予以清偿。五是上述用人单位的职工,距法定退休年龄5年以内(5)的,由单位及职工个人按当年规定的缴费标准一次性缴费至达到法定退休年龄。

6、参保单位欠缴社会保险费,参保人如何享受基本医疗保险待遇?

答:凡欠缴基本医疗保险费的参保单位和参保人员,从欠缴月的次月起,市医保机构暂停支付该单位全部在职参保人员(即退休人员除外)的基本医疗费用,不计算参保人员欠缴期的缴费年限,待补缴欠费和利息、滞纳金后,方可恢复其享受基本医疗保险待遇资格,补记个人帐户和补计缴费年限。但经批准缓缴基本医疗保险费的参保单位的在职参保人,在单位和个人补交全部基本医疗保险费及利息后,其欠缴期间发生的符合医保支付的基本医疗费用由市医保机构和参保人员所在单位各负担50%(:未经批准缓缴的参保单位的在职参保人社保基金不予支付基本医疗保险待遇,应由欠缴参保单位承担)

7、基本医疗保险参保人住院需办理哪些手续?

答:基本医疗保险参保人住院需办理手续为:

1)就诊。到定点医院医生处就诊,应出示基本医疗保险IC卡(未能领取IC卡的,可凭身份证办理),经医生诊断后需住院治疗的,由参保人提示医生开具住院费用记帐通知单。

2)记帐资格(及身份)确认。办理住院及特殊门诊手续时,参保人需出示本人身份证、基本医疗保险IC卡、住院费用记帐通知单,交驻院专管员(社保局派驻定点医疗机构的工作人员,如驻院专管员不在场,则由定点医疗机构医保办工作人员代办)确认身份及记帐资格。

专管员查对身份证与基本医疗保险IC卡及住院参保人是否相符。

由专管员将参保人的基本医疗保险IC卡、疾病诊断证明书、住院费用记帐通知单收下,送社保局医保科办理记帐资格确认手续后,于次日回复定点医疗机构及参保人。

如遇节假日(或急危重症)可先入院,2个工作日内补办有关手续。参保人住院时,定点医疗机构可按规定收取一定数量的押金(用于支付个人自付部份医疗费用)

3)出院结算。参保人出院及特殊门诊一个疗程结束时,定点医疗机构按规定进行结算,扣除参保人应自付费用后,将剩余押金退还参保人并开具正式发票。属统筹基金支付的费用由定点医疗机构记帐,社保局将核准费用按规定拨给定点医疗机构。

8、长期异地生活、工作的参保退休人员和在职人员如何享受待遇?

答:(1)长期异地生活的参保退休人员和由单位长期派驻外地工作在职人员,所在单位应将其名单、异地住址或异地工作地址、联系电话报社保局(医保科)备案,同时由参保人选择2间当地基本医疗保险定点医疗机构(或公立医院)作为定点医疗机构并办理登记备案手续。

2)异地住院病患者,须在入院后3天内向所在单位报告,并由其所在单位(或家属)1周内携带患者的入院诊断证明书复印件(传真件)到社保局医保科办理异地住院登记手续。

3)因出差或探亲期间突发急病住院的,在病情稳定后应转回本统筹区内定点医疗机构诊治。

4)参保人异地住院,应到登记备案的医疗机构就医(急诊抢救除外),并由个人或所在单位先垫付医疗费用。出院时,须带齐基本医疗保险IC卡、本人身份证、疾病诊断证明书、出院小结、医疗费用正式发票及医疗费用明细清单、异地就医备案表到社保局(医保科)办理报销手续。

5)异地普通门诊费用暂不予报销。

9、转诊到统筹区外诊治需要办理什么手续?我市转诊到统筹区外的定点医院有哪些?

答:因病情需要转往统筹区外医院诊治的,须在肇庆本地二级以上定点医院办理《肇庆市医疗保险转诊备案表》,报市社保局备案后,到选择的转诊医院住院治疗可按规定报销医疗费用。我市转诊统筹区外(广州)的定点医疗机构有十三家,分别是:广东省人民医院、中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院、中山大学附属第三医院、中山大学肿瘤医院、中山大学附属眼科医院、南方医科大学附属南方医院、南方医科大学附属珠江医院、广东省中医院、广州军区总医院、广州中医药大学附属一院、广州市精神病医院、暨南大学第一附属医院(华侨医院)。

10、个体工商户及其从业人员、自由职业者个人参加基本医疗保险如何享受待遇?    答:个体工商户及其从业人员、自由职业者参加基本医疗保险连续缴费不满6个月的,期间的基本医疗费用按规定标准的50%报销,且最高支付限额为5000元;连续缴费满6个月不满1年的,按规定标准的70%报销,且最高支付限额为10000元;连续缴费满1年后,方可按规定的标准全额报销。中断缴费超过12个月的亦按首次参保按上述标准享受医保待遇。

11、糖尿病、高血压病特殊医疗项目门诊如何申办?    答:首次申办享受基本医疗保险统筹基金记帐糖尿病、原发性高血压病门诊专科用药治疗的病人,须由具备诊断条件的定点医疗机构(市直为肇庆市第一人民医院、肇庆市第二人民医院、肇庆市中医院、肇庆医学高等专科学校附属医院)主诊医师填写《肇庆市基本医疗保险特殊医疗项目门诊申请表》,经副主任医师以上或科主任签名,医务科审核盖章后,附上1寸免冠近照一张,由医疗机构医保办送医保经办机构办理确认手续。医保经办机构确认后,填写、制作《肇庆市基本医疗保险特殊医疗项目门诊手册》,通过上报的医疗机构下发给参保人。退休人员发蓝色手册,在职人员发黄色手册。在有效期内,持蓝手册者在定点医疗机构门诊时,可按有关规定直接记帐;持黄手册者,须每月将手册交医保驻院专管员,经医保经办机构确认记帐资格、并发出《肇庆市基本医疗保险参保人特殊医疗项目门诊记帐通知单》后,在定点医疗机构就诊时方可按有关规定记帐。

12、糖尿病、高血压病特殊医疗项目门诊如何结算?    答:持有手册后,在有效期内,参保人可到统筹区内任何一家具有诊治能力及资格的定点医疗机构院本部门诊就医。就医时,使用《基本医疗保险门诊治疗糖尿病专科药品目录》或《基本医疗保险门诊治疗高血压病专科药物目录》范围内的药物(不包括其他治疗费用),由基本医疗保险统筹基金按照70%比例支付,且统筹基金每月最高支付限额为100元,同时患有高血压、糖尿病者,最高支付限额为200元(每种病最高支付限额为100元)。当月有效,不滚存、不累计。属统筹基金支付范围的专科药物费用按比例由统筹基金支付部分,定点医疗机构先行记帐;属于个人自费和超额部分由参保人直接向定点医疗机构支付。

门诊就医的最高支付限额纳入统筹基金当年最高支付限额计算。住院期间不享受高血压、糖尿病特殊医疗项目门诊待遇。

13、异地参保人的糖尿病、高血压特殊医疗项目门诊如何就医、结算?    答:异地居住的参保人也须回统筹地区二级或三级定点医疗机构由主诊专科医生填写《肇庆市基本医疗保险特殊医疗项目门诊申请表》,一式二份,经副主任医师以上或科主任签名,医务科审核、盖章后,一份送市医保经办机构确认、备案,一份由参保人保存。备案后可以在已选择的异地医院进行治疗。

发生的医疗费用每三个月按有关规定报销一次,报销时须提供医疗费发票原件、门诊处方复印件(需标明药物价格)或费用清单、身份证复印件和银行存折复印件、异地就医备案表复印件。

14、退休人员过渡性医疗保险金的收取标准如何?    答:肇劳社[2003]249号文规定:我市从200411日起收取退休人员过渡性医疗保险金。凡200411日后退休的参保人员,按统一标准收取过渡性基本医疗保险金。收取标准:月缴费标准为缴费时上年度本市职工月平均工资的4.8%,缴费年限为8年。计算退休人员缴费年限时,要相应抵减已经参加医疗保险的实际年限(精确到月)。过渡性基本医疗保险金的缴纳主体为退休人员的原用人单位(退休时所在单位)。国家部委及省属驻肇单位仍旧执行《转发市府办关于国家部委及省属驻肇单位参加我市基本医疗保险有关问题的通知》的规定。

15、目前,我市对补充医疗保险有何规定?    答:为了完善我市市直城镇职工医疗保险体系,解决参加基本医疗保险人员超基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,我市推行了补充医疗保险制度。即由市社保局作为投保人,参加基本医疗保险的人员作为被保险人,以单位整体向商业保险公司投保,被保险人发生超基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的基本医疗费用由商业保险公司负责赔付的医疗保险。

目前,补充医疗保险的保险费为每人每年72元(即每月6元)。被保险人, 发生符合补充医疗保险赔付责任医疗费用的,按下列条件给予补偿:一是被保险人因疾病或意外就医的,发生超基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的基本医疗费用,由补充医疗保险承保公司按90%支付给被保险人。二是已经申办高血压、糖尿病特殊项目门诊的,在达到基本医疗保险统筹金最高支付限额后,仍可按原标准享受待遇。补充医疗保险承保公司每一年度内(社保年度)累计最高支付限额为32万元。

16、我是市直职工医疗保险参保人,怎样才可以享受普通门诊统筹待遇?

答:主要通过四个步骤:(1)选择定点门诊:在市直确认的门诊定点医疗机构中选择一间作为自己的门诊定点医疗机构;(2)办理门诊登记:到所选择的门诊定点医疗机构办理门诊登记手续;(3)就诊:享受普通门诊统筹待遇的参保人,凭身份证到所选择定点门诊就诊;(4)医疗费用结算:符合普通门诊统筹支付范围的医疗费用直接在门诊记账,个人自付部分费用由个人自付。在一个社保年度内,统筹基金累计最高支付限额,为每人每年100元,不累计、不滚存。

17、我是市直职工医疗保险参保人,我2010年度可以选择哪些门诊定点医疗机构?

答:市直普通门诊统筹定点医疗机构在城区部分二级及以下医保定点医疗机构中选择,具体名单如下:肇庆市第二人民医院、肇庆市第三人民医院、肇庆端州区人民医院、高要市人民医院、肇庆医学高等专科学校附属医院、肇庆市皮肤病医院、肇庆市结核病防治所、端州区华佗医院、肇庆仁爱手外科医院、端州红十字会医院、端州区妇幼保健院、肇庆市复退军人医院、肇庆民和医院、肇庆市博爱医院、肇庆西江医院、肇庆福康医院、肇庆端州黄塘门诊部、肇庆民生阳光专科门诊部、肇庆民生景德专科门诊部、肇庆朱福耀中西医结合医院。

18、普通门诊统筹待遇标准如何?

答:(1)普通门诊统筹支付范围如下:①符合现行的《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》(以下简称“药品目录”)的药品;②使用《药品目录》内注射药品发生的注射费、材料费;③肇庆市人力资源和社会保障局规定的其他项目。(2)在门诊定点医疗机构就医治疗,发生前述支付范围的医疗费用,由门诊统筹基金按以下标准支付:①在镇、社区卫生服务机构及基层医院等一级及以下门诊定点医疗机构就医的,普通门诊统筹基金支付50%,个人自付50%;②在二级门诊定点医疗机构就医的,门诊统筹基金支付30%,个人自付70%

 

职工基本医保普通门诊统筹知识问答

一、我市市直和端州区的城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹何时开始实施?

答:市直城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹从201071日起实施;端州区从201091日起实施。

二、本知识问答适用的门诊统筹保障对象是哪些?

答:参加我市市直或端州区城镇职工基本医疗保险,并享受基本医疗保险待遇的参保人,无需额外缴费,均为门诊统筹保障对象。

三、我是城镇职工医疗保险参保人,怎样才可以享受普通门诊统筹待遇?

答:主要通过四个步骤:(1)选择定点门诊:在参保地确认的门诊定点医疗机构中选择一间作为自己的门诊定点医疗机构;(2)办理门诊登记:不同的参保人群选择不同的方法(详见问题五)办理门诊登记手续;(3)就诊:享受普通门诊统筹待遇的参保人,需到所选择定点门诊就诊;(4)医疗费用结算:符合普通门诊统筹支付范围的医疗费用直接在门诊记账,个人自付部分费用由个人自付。

四、我是市直(或端州区)职工医疗保险参保人,我本年度可以选择哪些门诊定点医疗机构?

答:根据肇人社函〔2010117号文和119号文规定,市直和端州区普通门诊统筹定点医疗机构在城区部分二级及以下医保定点医疗机构中选择,共22家。具体名单如下:

编号

门诊定点医疗机构名称

地址

级别

1

肇庆市第二人民医院

肇庆市建设二路2

2

2

肇庆市第三人民医院

肇庆市端州二路1

2

3

肇庆端州区人民医院

肇庆市城北路69

2

4

高要市人民医院

肇庆市天宁北路72

2

5

肇庆医学高等专科学校附属医院

肇庆市正西新巷93

2

6

肇庆市皮肤病医院

肇庆市端州七路9

1

7

肇庆市结核病防治所

肇庆市端州六路24

1

8

端州区华佗医院

肇庆市和平路29

2

9

肇庆仁爱手外科医院

肇庆市端州大道大冲广场东侧3

1

10

端州红十字会医院

肇庆市建设三路8

2

11

端州区妇幼保健院

肇庆市宝月路27

1

12

肇庆市复退军人医院

肇庆市郊水基

1

13

肇庆民和医院

肇庆市豪居路61

1

14

肇庆市博爱医院

肇庆市康乐花园E幢北1

1

15

肇庆西江医院

肇庆市西江北路37

1

16

肇庆福康医院

肇庆市前进北路1

1

17

肇庆端州黄塘门诊部

肇庆市黄塘西路光泰楼B3-8

1级以下

18

肇庆民生阳光专科门诊部

肇庆市大桥路阳光华庭10栋首层

1级以下

19

肇庆民生景德专科门诊部

肇庆市景德路1号景德尚都F栋商铺1-4

1级以下

20

肇庆朱福耀中西医结合医院

肇庆市正西路117

1级以下

21

黄岗镇医院

肇庆市端州一路

1

22

睦岗镇医院

肇庆市端州七路

1

五、我选了一家定点门诊,要怎样办理登记手续呢?该什么时候去办理?

答:(1)有单位的参保人(包括在职人员和退休人员)由单位经办人按我局提供的《肇庆市普通门诊统筹单位人员门诊登记信息表》的要求和格式,填写完毕,制作纸质版和电子版EXCEL表格,交到我局办理登记手续。

2)自由职业者、由居委会接管的退休人员和正在领取失业金的人员,凭本人身份证复印件(代办人须携带本人身份证和参保者身份证复印件)到所属居委会或选择的定点门诊办理登记手续。

3)未办理门诊登记手续或新参保的参保人,也可选择在就诊时,凭本人身份证就地办理门诊登记手续,登记成功后,可马上享受普通门诊统筹待遇。

4)登记门诊手续无时间限制,在一个社保年度内均可登记。但必须办理登记门诊手续后,才能在所选择门诊定点医疗机构就诊享受普通门诊统筹待遇。

六、我今年已办理了登记门诊手续,现在我想换一家门诊再登记,可以吗?

答:原则上一个社保年度内(每年71日至次年630日,下同)只能在参保地选择一间门诊定点医疗机构,登记成功后,年度内不予更改;如下一社保年度需更改,请于下一社保年度的71日至731日期间(年度普通门诊统筹未记账消费前)到参保地社保经办机构更改定点门诊。

七、我今年已办理了登记门诊手续,我去就诊还要办什么手续才能享受待遇呢?

答:已登记普通门诊的参保人,到所登记的门诊定点医疗机构就诊后,需提供身份证办理普通门诊统筹医保记账。

八、普通门诊统筹支付范围是怎样的?

答:根据肇劳社〔200933号文、肇劳社发〔200923号文规定,普通门诊统筹支付范围如下:

1、符合现行的《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》(以下简称药品目录)的药品。

2、使用《药品目录》内注射药品发生的注射费、材料费;

3、肇庆市人力资源和社会保障局规定的其他项目。

九、普通门诊统筹待遇标准如何?

答:享受普通门诊统筹待遇的参保人,在门诊定点医疗机构就医治疗,发生符合前述支付范围的医疗费用,由门诊统筹基金按以下标准支付:

1)在镇、社区卫生服务机构及基层医院等一级及以下门诊定点医疗机构就医的,普通门诊统筹基金支付50%,个人自付50%

2)在二级门诊定点医疗机构就医的,门诊统筹基金支付30%,个人自付70%

十、普通门诊统筹在一个社保年度内累计最高支付限额是多少?

答:在一个社保年度内,统筹基金累计最高支付限额,为每人每年100元,不累计、不滚存。

十一、异地门诊费用如何报销?

答:根据肇劳社〔200933号文规定,异地门诊费用暂不予报销。

十二、有哪些情况不能享受普通门诊统筹待遇?

答:根据肇劳社〔200933号文规定,有下列情形之一的,不享受门诊统筹待遇:

1、参保人没有选定门诊定点医疗机构或到选定的门诊医疗机构外就诊的;

2、个人故意所导致的医疗费用,如自杀、自伤等(精神病除外);

3、违法违规行为所导致的伤病,如吸毒、酗酒、斗殴等;

4、在交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的;

5、明确由工伤、生育保险支付的医疗费用。

十三、我原本在广宁县参保,现在已经转到肇庆市直(或端州区)参保,我的普通门诊关系怎么处理?

答:在本市范围内跨县(市)区转移社会保险关系,其本人普通门诊统筹关系随同转移。参保人关系转出后转出地普通门诊统筹关系中止,可在转入地重新选择一家门诊定点医疗机构。其年度统筹基金累计最高支付限额,变动前后合并计算,仍为每人每年100元。

十四、我原是市直(或端州区)职工医疗保险参保人,今年已办理了登记门诊手续,这个月我停止了缴费,今后还能享受普通门诊待遇吗?

答:城镇职工基本医疗保险参保人停止缴费,其享受普通门诊统筹待遇资格从次月起中止。

十五、我下个月才参加市直(或端州区)职工医疗保险,还能办理普通门诊登记吗?

答:每年度新参保的城镇职工,可在参保之月起到选择门诊定点医疗机构办理登记手续。

 

社保IC卡知识问答

一、什么是广发社保IC卡(社保IC卡)?

答:广发社保IC卡是广发肇政社会保险智能IC卡的简称,是广东发展银行肇庆分行与肇庆市社会保险基金管理局、肇庆市公共数据管理有限公司联合向社会保险参保人发放的,集社会保险支付、存取现金、购物消费等多功能于一体的智能卡。

二、广发社保IC卡的功能有哪些?

答:广发社保IC卡具有社会保险应用和金融应用两种功能,其中:社会保险应用指基本医疗保险个人帐户(社保电子存折),借助IC卡芯片功能实现;金融应用指金融主帐户(磁条帐户),借助IC卡磁条功能实现。

1IC卡芯片的社保帐户,即基本医疗保险个人帐户,又称医保IC卡个人帐户,用于医疗保险规定范围内费用的支出,不得提现或挪作它用。

2、金融主帐户,即磁条帐户,是银行为广发社保IC卡用户开设的储蓄结算帐户,磁条交易在此帐户结算。广发社保IC卡金融主帐户采用理财通帐户。此帐户具有转帐支出、购物消费、存取现金等功能,使用时需验证个人密码。

三、社保IC卡的使用范围:

广发社保IC卡持卡人的基本医疗保险个人帐户(即社保电子存折),只可到我市基本医疗保险的定点医疗机构和定点零售药店支付符合基本医疗保险规定的基本医疗费用。

广发社保IC卡持卡人的金融主帐户(即磁条帐户),具有广发理财通卡的功能,可在全国有“银联”标志的特约商户刷卡消费,刷卡消费不收取任何手续费;并可在广发行各营业网点或全国范围内有“银联”标志的自助银行存取款。

广发信用卡和理财通卡持卡人也可到我市某些基本医疗保险的定点医疗机构和定点零售药店消费。

四、如何申领广发社保IC卡?

答:凡参加肇庆市市直基本医疗保险的参保人,其社保IC卡通过单位经办人向市社保局(社保IC卡申办处,电话:2847186)申领;个体、自由职业者、失业人员等参保人员需到市社保局(社保IC卡申办处)申办,由市社保局通过广东发展银行和肇政公共数据管理有限公司制卡,到发展广场一楼银行卡服务中心领卡。

五、广发社保IC卡如何挂失和补卡?

答:广发社保IC卡挂失分口头挂失和书面挂失。广发社保IC卡如果遗失或被窃,持卡人可先通过电话向广发行提出口头挂失,并于3个工作日内持身份证到广发行网点办理书面挂失手续。挂失24小时后生效,挂失生效前发生的损失由持卡人自行负责(挂失电话:23131232313203)。

办理挂失后,申请人可到广发行网点填写补发新卡申请表,办理补发新卡手续,并按规定交纳工本费。

六、为什么社保IC卡个人帐户可结转使用和继承,却不可随意支取和使用?

答:医保个人帐户是城镇职工基本医疗保险制度的重要组成内容,个人帐户资金是基本医疗保险基金的重要组成部分。建立个人帐户的核心是解决参保职工的门诊或小额医疗费用,同时为职工老年体弱时积累部分资金。如果允许医保个人帐户资金随意支取,不仅会影响参保职工当期的医疗保障,同时也会对职工未来的医疗保障构成威胁,这是国家和省有关文件再三强调的原则。按照《社会保险基金财务制度》(财社字[1999]60号)、《社会保险基金会计制度》(财会字[1999]20号)规定,个人帐户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准所规定项目范围内的医药费用。

七、目前,市直单位未能领到广发社保IC卡的参保人有哪些?

答:目前,市直单位未能领到广发社保IC卡的参保人有:

1、身份证号码、出生日期、参保日期、参加工作日期等有异常的参保人;

2、未能联系上的退休人员、个人缴交社保费的参保人;

3、原在统筹区内其他县(市)区制有医保IC卡未销卡的;

4、无身份证的参保人;

5、没有缴交基本医疗保险或只缴交住院医疗的参保人;

6、不在统筹区内(肇庆市)居住的参保人,即异地居住的参保人;

7、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人、一次性领取养老待遇的退休参保人。

八、长期异地居住的参保人(异地养老的参保人及长期派住异地的在职参保人)医保个人帐户如何使用?

答:长期异地居住的参保人办理了异地居住登记手续的(每年初定期办理),医保个人帐户资金在次月划拨(通过金融帐户划转)。

九、广发社保IC卡个人帐户是如何划拨的?

答:正常情况下,社保IC卡个人帐户在参保人缴费的次月划拨。但趸缴人员及非按月正常缴费的自由职业者其个人帐户划拨在其缴费后一次性划拨。

 

医疗费用报销指南

医疗费用报销主要有如下三种类型:

1)异地就医

异地安置或长期跟随子女异地生活的退休人员及因工作需要长期驻外地工作的在职职工应办理异地就医备案手续,参保人选择2家当地医保定点医疗机构(公办医院)作为异地就医定点医院,并按要求填写《肇庆市基本医疗保险异地就医定点医疗机构备案表》已办理异地就医手续的退休参保人,因病住院时,应在选定的医保定点医院住院(急诊抢救除外),并在入院后3天内(节假日续延)通过电话向所属的医保经办机构办理异地住院登记手续。如因病情需要转往非定点医院的,须提供所选择医疗机构的转诊证明,否则不予报销。

2)转诊

转诊的条件急危重症患者及需转诊才能抢救者;经多次检查会诊仍不能明确诊断的疑难病症;原接诊医疗机构没有条件继续诊治的专科疾病;因病情需要,须作某项检查或治疗,本市(或本医疗机构)无此项检查、治疗设备或未开展此项业务的。

符合以上转诊条件的参保人,先由本市二级以上定点医院(或专科医院)为其办理《肇庆市基本医疗保险转诊申请表》,经社保经办机构批准,方可转往指定的上级定点医院就医。急危重症患者须紧急转诊治疗的,在征得转出医院医务科同意后可先转诊,在2个工作日内补办手续。

未经批准自行转诊的,其医疗费用不予报销。

3)出差、临时外出及探亲人员异地住院

出差、临时外出探亲人员异地住院报销仅限急、危病症者,应在入院后3个工作日内(节假日续延)通过电话向所属的医保经办机构办理异地住院登记手续,在病情稳定后应转回本地定点医疗机构诊治。

异地居住、转诊、出差、临时外出及探亲参保人住院或特殊门诊所发生的医疗费用先由参保人垫支,待医疗终结后及时(一般为3个月内)凭相关资料送社保经办机构申请报销。报销须提供的资料如下:医疗收费收据(发票)原件、诊断证明书、出院小结、医疗费用清单、身份证复印件、银行存折复印件,属异地居住住院的还须提供《肇庆市基本医疗保险异地就医定点医疗机构备案表》,属转诊的还须提供有效《肇庆市基本医疗保险转诊申请表》,属出差、临时外出及探亲人员还须提供门急诊首诊病历和外地入院原因说明。

 

肇庆市城镇基本医疗保险定点医疗机构名单

 

序号

医院名称

医院等级

1

肇庆市第一人民医院

三级

2

肇庆市第二人民医院

二级

3

肇庆市第三人民医院

二级

4

肇庆市中医院

三级

5

肇庆医学高等专科学校附属医院

二级

6

高要市人民医院

二级

7

端州区人民医院

二级

8

肇庆市皮肤医院

一级

9

肇庆市结核病医院

一级

10

肇庆市博爱医院

一级

11

端州区红十字会医院

二级

12

肇庆民和医院

一级

13

肇庆西江医院有限公司

一级

14

肇庆仁爱手外科医院

一级

15

肇庆女子医院

一级

16

肇庆福康生殖泌尿专科医院

一级

17

肇庆市端州区华佗医院

二级

18

肇庆市端州区妇幼保健院

一级

19

广东省肇庆复退军人医院

一级

20

肇庆仁济泌尿专科医院

一级

21

肇庆市现代男科医院

一级

22

肇庆端州黄塘门诊部

相当一级

23

肇庆民生阳光专科门诊部

相当一级

24

肇庆民生景德专科门诊部

相当一级

25

肇庆朱福耀中西医结合医院

相当一级

26

端州区黄岗镇医院

一级

27

端州区睦岗镇医院

一级

28

四会市人民医院

二级

29

四会市中医院

二级

30

四会市万隆医院

二级

31

四会市红十字会医院

一级

32

四会市新江卫生院

一级

33

四会市大沙卫生院

一级

34

四会市地豆卫生院

一级

35

四会东城卫生院

一级

36

四会市威整卫生院

一级

37

四会市龙湾卫生院

一级

38

四会市罗源卫生院

一级

39

四会市妇幼保健院

二级

40

四会市江谷卫生院

一级

41

四会市迳口卫生院

一级

42

四会市下茆卫生院

一级

43

四会市黄田卫生院

一级

44

四会市石狗卫生院

一级

45

四会市龙甫卫生院

一级

46

四会市城中街道卫生院

一级

47

四会市贞山卫生院

一级

48

高要市中医院

二级

49

高要市禄步卫生院

一级

50

高要市新桥卫生院

一级

51

高要市白土卫生院

一级

52

高要市莲塘卫生院

一级

53

高要市河台卫生院

一级

54

高要市金渡卫生院

一级

55

高要市蛟塘卫生院

一级

56

高要市回龙卫生院

一级

57

高要市马安卫生院

一级

58

高要市金利卫生院

一级

59

高要市乐城卫生院

一级

60

高要市活道卫生院

一级

61

高要市白诸卫生院

一级

62

高要市小湘卫生院

一级

63

高要市蚬岗卫生院

一级

64

高要市大湾卫生院

一级

65

高要市南岸卫生院

一级

66

高要市妇幼保健院

一级

67

肇庆高新区人员医院

一级

68

肇庆高新区新时代专科医院

一级

69

鼎湖区人民医院

二级

70

鼎湖区中医院

二级

71

鼎湖区莲花镇卫生院

一级

72

鼎湖区永安镇卫生院

一级

73

鼎湖区沙浦镇卫生院

一级

74

鼎湖区凤凰镇卫生院

一级

75

鼎湖区坑口街道社区卫生服务中心

一级

76

封开县人民医院

二级

77

封开县中医院

二级

78

封开县第二人民医院

二级

79

封开县妇幼保健院

一级

80

封开县慢性病防治站

一级

81

封开县江口镇卫生院

一级

82

封开县渔涝中心卫生院

一级

83

封开县长安镇卫生院

一级

84

封开县金装镇卫生院

一级

85

封开县莲都镇卫生院

一级

86

封开县杏花镇卫生院

一级

87

封开县罗董中心卫生院

一级

88

封开县白垢镇卫生院

一级

89

封开县平凤镇卫生院

一级

90

封开县长岗镇卫生院

一级

91

封开县大洲镇卫生院

一级

92

封开县大玉口镇卫生院

一级

93

封开县江川镇卫生院

一级

94

封开县都平镇卫生院

一级

95

封开县河儿口镇卫生院

一级

96

广宁县人民医院

二级

97

广宁县中医院

二级

98

广宁县南街镇卫生院

一级

99

广宁县妇幼保健院

一级

100

广宁县江屯镇卫生院

一级

101

广宁县木格卫生院

一级

102

广宁县潭布县卫生院

一级

103

广宁县赤坑镇卫生院

一级

104

广宁县排沙镇卫生院

一级

105

广宁县石咀镇卫生院

一级

106

广宁县北市镇卫生院

一级

107

广宁县石涧镇卫生院

一级

108

广宁县洲仔镇卫生院

一级

109

广宁县横山镇卫生院

一级

110

广宁县古水镇卫生院

一级

111

广宁县宾亨镇卫生院

一级

112

广宁县坑口镇卫生院

一级

113

广宁县五和镇卫生院

一级

114

广宁县螺岗镇卫生院

一级

115

广宁县联和镇卫生院

一级

116

广宁县卫生学校门诊部

一级

117

广宁县卫生疾病预防控制中心门诊部

一级

118

广宁县慢性病防治站

一级

119

广宁县计生服务站附属诊所

一级

120

广宁县红十字会专科门诊部

一级

121

怀集县人民医院

二级

122

怀集县中医院

二级

123

怀集县精神病院

一级

124

怀集县永固镇卫生院

一级

125

怀集县诗洞镇卫生院

一级

126

怀集县中洲镇卫生院

一级

127

怀集县中洲镇卫生院泰来分院

一级

128

怀集县凤岗镇卫生院

一级

129

怀集县汶朗镇卫生院

一级

130

怀集县下帅卫生院

一级

131

怀集县洽水镇卫生院

一级

132

怀集县大岗镇卫生院

一级

133

怀集县怀城镇卫生院大坑山分院

一级

134

怀集妇幼保健院

二级

135

怀集岗坪镇卫生院

一级

136

怀集连麦镇卫生院

一级

137

怀集甘洒镇卫生院

一级

138

怀集蓝钟镇卫生院

一级

139

怀城镇卫生院永光分院

一级

140

怀集县慢病站

一级

141

怀集县优抚医院

一级

142

怀集怀城镇卫生院

一级

143

怀集坳仔镇卫生院

一级

144

怀集闸岗镇卫生院

一级

145

怀集桥头镇卫生院

一级

146

怀集马宁镇卫生院

一级

147

怀集冷坑镇卫生院

一级

148

怀集梁村卫生院

一级

149

德庆县人民医院

二级

150

德庆县中医院

二级

151

德庆莫村卫生院

一级

152

德庆播植卫生院

一级

153

德庆悦城卫生院

一级

154

德庆县妇幼保健院

二级

155

德庆武垄镇卫生院

一级

156

德庆回龙镇卫生院

一级

157

德庆官圩镇卫生院

一级

158

德庆高良镇卫生院

一级

159

德庆凤村镇卫生院

一级

160

德庆新圩镇卫生院

一级

161

德庆九市镇卫生院

一级

162

德庆永丰镇卫生院

一级

163

德庆马圩镇卫生院

一级

164

德庆县皮肤病防治站

一级

165

德庆县卫生防疫站

一级

 

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